Zpráva z konference
Přednášející konference EMCC očekávají všeobecné rozšíření personalizované zdravotní péče
30. září 2011
Ve Stockholmu se 23. - 27. října 2011 konal Evropský multidisciplinární kongres o rakovině (EMCC), na kterém se díky společnému úsilí Evropské společnosti pro lékařskou onkologii (ESMO), Evropské organizace pro boj proti rakovině (ECCO) a Evropské společnosti pro terapeutickou radiologii a onkologii (ESTRO) setkala evropská odborná onkologická veřejnost.
Multidisciplinární charakter setkání zdůraznil motto kongresu „Integrace základní a translační vědy, chirurgie, radioterapie, lékařské onkologie a péče“ a setkání také skutečně vyzdvihlo integraci těchto složek a jejich význam pro výzkum rakoviny směřující k zajištění lepší léčby
a péče pro pacienty. Protože klinická praxe je stále více interdisciplinární a pacienty ošetřují multidisciplinární týmy, je mnohostranné setkání jako toto důležité pro pokračující dialog, edukaci a komunikaci mezi klinickými onkology a vědci.
V rámci EMCC se uskutečnilo 285 zasedání a více než 2 000 přednášek či prezentací od 707 odborníků v tomto oboru pro více než 16 000 účastníků z celého světa.
Výzva k úsilí o dosažení lepší personalizované péče o pacienty
Zahajovací zasedání EMCC zdůraznilo, že obor onkologie by měl pokračovat v úsilí o efektivnější a personalizovanou péči o pacienty. José Baselga, přednosta hematologie a onkologie Onkologického centra Massachusettsské všeobecné nemocnice (USA) ve své přednášce „Nový svět rakoviny: personalizovaná medicína pro všechny pacienty“ vyzval onkologickou veřejnost, aby považovala cílenou molekulární léčbu rakoviny za novou éru. Dr. Baselga zdůraznil své přesvědčení, že klasické přístupy k léčbě rakoviny jako radiační terapie a chemoterapie dosáhly ustálené úrovně, pokud jde o odpověď pacientů na léčbu. V této éře „klasické léčby“ byl možný jen empirický přístup k designu klinických studií, kdy populace pacientů nebyly roztříděné a byly nutné velké studie, aby byl patrný přínos léčby. Tyto typy studií vedly k vysokému podílu neúspěchů a minimálním přínosům. „Tento systém již nemůže odolávat stále rostoucím výhodám,“ prohlásil, když přešel k diskusi o tom, co nazývá „novou érou cílené molekulární léčby rakoviny.“
„Zatímco vědci a klinici začínají chápat podstatu rakoviny a její základní molekulární příčiny,“ řekl Baselga, „vstupujeme do éry správného léku na správný druh nádoru.“ Dále zdůraznil,
že identifikace správných molekulárních cílů může vést k vytvoření specifických molekul, které na tyto cíle působí, a řekl: „Při navrhování nových druhů léčby máme chemii na své straně.“
Dr. Baselga citoval nedávné případy úspěšné cílené léčby, která vedla k dramatickému přínosu
pro pacienty a zahrnovala léky gefitinib (Iressa) a erlotinib (Tarceva), dva selektivní inhibitory EGFR (receptoru epidermálního růstového faktoru) při karcinomu plic, crizotinib (Xalkori)
pro pacienty s karcinomem plic, který inhibuje gen ALK u pacientů s fúzí genů EML4-ALK;
a vemurafenib (Zelboraf), inhibitor genu BRAF, který byl nedávno schválen pro metastazující maligní melanom.
„Budeme u nádorů identifikovat stále větší počet genetických mutací a budeme mít větší počet terapií k léčení těchto nádorů,“ řekl Baselga a zdůraznil svůj optimismus ohledně spolupráce laboratorních vědců a kliniků na vývoji nových druhů léčby v souvislosti s rostoucími poznatky
o mutacích karcinomů z onkologických registrů.
„Musíme si uvědomit, že jde o předělový moment v historii rakoviny. Musíme každý lék s jistotou přiřadit ke každému jednotlivému tumoru a musíme změnit způsob testování těchto nových léků,“ řekl Dr. Baselga.
Dr. Baselga hovořil o nutnosti lepších, efektivních a výkonných metod racionálního testování účinnosti nových léků, které budou poskytovat smysluplná data. Kromě izolace potenciálně účinných sloučenin je rozhodující také schopnost vytipovat pacienty, jimž mohou prospět. Baselga uvedl: „Musíme se pustit do komplexní genetické charakterizace nádorů: chromozomálních změn, epigenetiky, mutací a proteomiky.“
Přestože náročné úkoly vzbuzují obavy, jsou tyto obavy „… mnohem menší než při léčení pacientů drahými léky, které nemusí fungovat, pokud nejsou pro pacienta cílené.“ V tomto smyslu obor za poslední desetiletí učinil velký pokrok charakteristikami mutací karcinomu plic a prsu poskytujícími subklasifikace těchto nemocí, které usnadňují přizpůsobení léčebných postupů na míru.
Baselga poukázal na to, že velmi důležitým bodem je sériové sledování tumorů během léčby. Pohled na genetickou strukturu nádoru před a po léčbě značně usnadňuje poznání, jak genetické faktory nádoru ovlivňují odpověď na léčbu a rezistenci. Baselga citoval nový výzkum cirkulujících nádorových buněk (CTC) a řekl, že aplikací nových terapií v časnější fázi onemocnění „… můžeme velmi časně identifikovat, kdy pacient na léčbu reaguje, což může klinikům pomoci modulovat léčbu.“
Dr. Baselga zakončil výčtem svých představ o novém designu klinických studií v nové molekulární éře:
- Menší elegantnější klinické studie bez nutnosti nákladných studií 1000+
- Důležitost kombinované léčby
- Aplikace nových cílených léků dříve v průběhu nemoci
- Studie rezistence na léčbu
„V průběhu příštích deseti let,“ řekl, „budeme potřebovat dobré biomarkerové programy a zařízení, sdílení údajů, přilákání nejlepších vědců-lékařů do naší kultury týmové práce a budeme
v našem designu klinických studií potřebovat kreativitu a nadšení.“
Pragmatické hodnocení dnešní personalizované molekulární medicíny
Po přednášce Dr. Baselgy promluvil Gordon B. Mills, přednosta Oddělení systémové biologie při M.D. Anderson Cancer Center o tom, co onkologové potřebují k poskytování personalizované medicíny mimo výzkumné prostředí. „Musíme se rozhodnout lépe pracovat s medicínou a průmyslem. Nové léky musí být přiřazeny správnému pacientovi,“ uvedl.
Profesor Mills definoval personalizovanou medicínu jako „správnou léčbu pro správnou osobu
v pravý čas a napoprvé,“ na rozdíl od současné praxe „pokusů a omylů“. Požádal posluchače, aby se zamyslili, zda dostatečně vzdělávají pacienty a lékaře a zda neslibují více, než mohou současné léčebné metody a péče poskytnout.
Podle profesora Millse využívají výhod biomarkerů stále ještě jen subpopulace pacientů a současnou fázi nazývá „stratifikovanou a přesnou medicínou“. Uvedl, že souhlasí s Dr. Baselgou, že karcinom prsu v tomto ohledu ukazuje cestu. „Karcinom prsu je nyní řada různých onemocnění, nejméně osmi. Problém ale je, že některé z těchto subpopulací jsou příliš malé na provedení klinických studií, které budou vykazovat dostatečně kvalitní data. Spíše než jasně odlišená onemocnění nyní existují jen subpopulace,“ prohlásil.
Na závěr profesor Mills nastínil současné překážky, které je podle něj nutné překonat. Pokud jde
o pacienty, patří sem nutnost identifikovat pacientovu genetickou strukturu, abychom stanovili, zda bude určitá léčba úspěšná, nutnost posuzovat individualizované dávkování a hranice toxicity a problém intratumorální heterogenity a vývoje tumoru od primárního do rekurentního stadia karcinomu.
Pokud jde o technologické překážky, je nutné filtrování genů typu „passenger“ od mutací zásadních pro onkogenezi, tzv. „driver mutations“. Mills také citoval potřebu najít použitelné odlišnosti, protože na všechny mutace identifikované u nádorů je stále ještě omezený počet léků.
Problém přibývání velkých množství sekvenčních informací je tak závažný, že náklady na jejich ukládání do databází převyšují náklady na generování sekvenčních dat a řekl, že to je něco, čím je třeba se zabývat. „Genom za 1 000 USD nyní představuje náklady na analýzu ve výši 100 000 USD,“ řekl. Nakonec poukázal na rostoucí počet subjektů zapojených do vývoje a implementace léčby. Uvedl, že je nutné důkladně prodiskutovat etiku informování pacientů o mutacích buněk zárodečné linie objevených při sekvenování genomů, a zmínil potřebu účasti amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léků (FDA) na edukaci pacientů a lékařů a problém úhrad vyšetření a sekvenování.
Komunikace, edukace a otevřený dialog o těchto problémech, které přicházejí mezi světovou onkologickou odbornou veřejnost a jiné klíčové zájmové strany, a také o nových vzorech a pokroku v léčbě budou velmi důležité pro to, aby onkologové pevně zakotvili v této slibné éře molekulární léčby.